关于幽门螺杆菌根除的三联、四联疗法最详细解读
2017-12-05 09:39
对于Hp 根除方案的选择，各指南报道不同｡我国指南推荐以质子泵(PPI)加铋剂联合两种抗生素组成的四联方案，作为抗Hp 的首选一线方案，并指出三联方案由于根除率低，不再推荐作为一线治疗方法｡而欧洲的指南则对克拉霉素低耐药的地区，仍以PPI+克拉霉素+阿莫西林作为首选一线根除方案，而对于高耐药的地区则避免使用含克拉霉素的方案，首选四联治疗或序贯治疗｡
三联根除方案
1､标准三联 对于标准三联疗法(主要由PPI+克拉霉素+阿莫西林或甲硝唑)，各地的研究大多显示其根除正在下降，许多根除率〔按意向性分析(ITT)〕都在80%以下，很难达到MasstrichtⅢ共识提出的可接受水平(高于80%)｡因此标准三联方案可能不再适用于一线的抗Hp 治疗，主要是由于该方案的长期使用，Hp 对克拉霉素或甲硝唑的耐药率明显增加，导致根除效果下降｡Hp 对于克拉霉素耐药率在许多地区都超过20%，这直接导致含克拉霉素根除方案的失败，而对于克拉霉素耐药，很难通过延长疗程或增加剂量来提高含克拉霉素方案对Hp 的根除率｡
我国许多地区，由于甲硝唑被广泛用于其他疾病的治疗，使得Hp 对甲硝唑的耐药率超过60%，这也使得含甲硝唑方案的根除效益下降，一般认为当对甲硝唑耐药率超过40% ~45%时，含甲硝唑方案的根除很难达到满意的效果｡但是对于含甲硝唑方案，延长疗程或增加剂量可部分克服耐药对根除效果的影响｡此外，在Hp 对克拉霉素耐药较低的地区，仍可达到较好的根除效果｡
2､含左氧氟沙星三联方案 含左氧氟沙星方案主要是PPI+左氧氟沙星+阿莫西林，MasstrichtⅢ共识将其作为克拉霉素高耐药地区的替代治疗｡一般认为当地区Hp 对左氧氟沙星耐药率超过13%，则提示含左氧沙星三联方案不能获得90%以上的根除率｡由于我国氟喹诺酮被广泛地用于胃肠道､泌尿系､呼吸道等感染的治疗，而且氟喹诺酮类药物之间可能存在交叉耐药， 导致Hp 对左氧氟沙星耐药率较高，这可能是影响该方案使用的主要原因｡因此，对于耐药率高的地区含左氧氟沙星三联方案可能并不是很好的选择｡此外，对Hp 的耐药的检测对该方案运用具有较好的指导作用｡一些研究显示含左氧氟沙星的三联方案(阿莫西林+左氧氟沙星+PPI) 被用于补救治疗时可获得较好疗效｡PPI+左氧氟沙星+呋喃唑酮，一些研究显示该方案可获得较好根除率，多用补救治疗，但是也有研究显示其并没有获得较好的根除率｡其他用于抗Hp 氟喹诺酮类药物还有莫西沙星､环丙沙星等，因费用问题影响莫西沙星在我国的运用｡
3､含呋喃唑酮三联 Hp 对呋喃唑酮或阿莫西林的耐药率较低，理论上含呋喃唑酮､阿莫西林方案应该获得理想的根除效果，但一些数据则表明含呋喃唑酮的三联方案并不能获得好的根除效果，数据显示含呋喃唑酮三联7 d､10 d 疗程的根除率分别是73.8%､79.3%，我国的指南指出其不再被推荐作为一线治疗｡PPI+四环素+呋喃唑酮三联也可获得超过85%根除率｡这些方案可以作为抗Hp 的治疗方案之一｡
4､其他 利福布丁也是较受关注的二线或三线抗Hp 治疗药物之一，Hp 对其耐药率极低｡较常见组合是PPI+利福布丁+阿莫西林，一些数据显示该方案在作为补救治疗可获得优秀的根除率｡但利福布丁副作用，如横纹肌溶解､对视觉的影响等，同时导致结核分支杆菌的耐药率增加，限制利福布丁的运用，一般作为补救治疗方案｡
含铋剂四联治疗
含铋钾的四联(PPI+铋剂+两种抗生素组合)治疗被我国指南推荐为一线的抗Hp 治疗方案｡因为铋剂可发挥抗Hp 的作用，而且细菌几乎不对其产生耐药，这可以增加抗Hp 治疗的根除率｡最近研究结果显示含铋剂的四联疗法可以获得满意的根除率，我国的数据亦显示其能够获得较好根除效果｡这也提示含铋剂的四联方案可以作为抗Hp 感染的一线治疗的首选方案，也可作为二线的补救治疗｡含铋剂的四联方案主要有以下几种抗生素组合:甲硝唑+四环素，阿莫西林+呋喃唑酮，阿莫西林+左氧氟沙星，四环素+呋喃唑酮，阿莫西林+甲硝唑，阿莫西林+克拉霉素，左氧氟沙星+呋喃唑酮等｡
1､甲硝唑､四环素组合 甲硝唑+四环素铋剂四联方案是较经典的四联方案，但随着Hp 对甲硝唑耐药率的升高，导致该方案根除效率下降｡该方案的7､10 d 疗法会比较明显地受Hp 对甲硝唑耐药率影响;特别是当Hp 对甲硝唑的耐药达30%以上，导致根除率低于90%｡而14 d 方案可能获得较满意的根除效果｡研究显示使用阿莫西林或多西环素替代四环素并不能获得更好的疗效｡
2､阿莫西林､呋喃唑酮组合 阿莫西林+呋喃唑酮组合，在伊朗､巴西等地区研究比较多，大多研究显示，该方案可能获得较优秀的根除率，我国的数据表明阿莫西林+呋喃唑酮的四联方案，不管是按ITT 或符合方案集分析(PP)，都可取得较高根除率，这主要和Hp 对阿莫西林和呋喃唑酮耐药率比较低有关｡但是呋喃唑酮的不良反应可能是该方案主要担心的问题，如潜在的致突变､致癌作用，大剂量使用可引起多发性神经炎等｡我国推荐的剂量为100 mg/次，2 次/d，而伊朗等地区推荐的剂量相对较大，为200 mg/次｡但该剂量一般是比较安全的，未见严重不良反应的报道｡
3､阿莫西林､左氧氟沙星组合 左氧氟沙星+阿莫西林组合方案主要用于根除失败患者的治疗，但是根除效果不尽相同，这个方案同三联一样，也受到Hp 对左氧氟沙星耐药影响｡该方案也主要被用于二线或三线的补救治疗｡
4､呋喃唑酮､四环素组合 关于呋喃唑酮､四环素组合的四联方案的相关数据仍比较少｡最近的一项研究显示，呋喃唑酮+四环素联合铋剂､PPI 组成的四联可以获得91.7%的根除率(根据ITT 分析)，幽门螺杆对呋喃唑酮､四环素耐药率都很低，因此四环素与呋喃唑酮的联合应该是较好的组合｡
5､其他 其他比较常见的组合包括阿莫西林+甲硝唑，阿莫西林+克拉霉素，呋喃唑酮+左氧氟沙星｡因为我国大多数地区Hp 对克拉霉素耐药率超过20%，对甲硝唑的耐药率超过60%，这能导致阿莫西林+克拉霉素或甲硝唑的方案在我国不能获得一个满意的根除率｡呋喃唑酮+左氧氟沙星可能是一较好的组合，呋喃唑酮的不良反应可能影响其使用｡返回搜狐，查看更多
